概況

飼養(yǎng)場名稱

地址

統(tǒng)一社會

信用代碼

地理坐標

東經： ，北緯：

電子郵箱

郵政編碼

傳真

營業(yè)執(zhí)照

登記名稱

法定代表人或負責人及聯(lián)系電話

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

獸醫(yī)人數(shù)

員工人數(shù)

資格條件

□動物防疫條件合格證

制度情況

□日常衛(wèi)生管理 □防疫消毒 □動物疫情報告

□疫病防治 □用藥管理 □種畜引進管理

□飼料及添加劑使用管理 □飼養(yǎng)管理記錄

□畜禽（牛羊育肥、禽養(yǎng)殖）引進管理

□其他：

生產情況

動物品種

飼養(yǎng)模式

□自繁自養(yǎng)（豬、禽） □其他（豬）：

□育肥（牛、羊） □其他：

最大存欄量

年最大

出欄量

飼料來源

□外購 □自配 □其他：

設施情況

場區(qū)總面積

m2

生產區(qū)

面積

m2

種群欄舍

棟， m2

保育欄舍

棟， m2

育成欄舍

棟， m2

患病動物隔離欄舍

棟， m2

死亡畜禽處理設施

□焚燒 □深埋 □化學處理 □其他：

變更項目及原因

申請

單位

聲明

本企業(yè)自愿申請注冊登記，保證所填報的材料真實無誤，并將嚴格遵守《中華人民共和國進出境動植物檢疫法》及其實施條例、《中華人民共和國行政許可法》、《中華人民共和國動物防疫法》等相關規(guī)定，接受海關的監(jiān)督管理，做好免疫、消毒、隔離、凈化、無害化處理等動物防疫工作，履行產品質量安全主體責任，保護動物福利，承擔社會責任，確保供港澳食用陸生動物的生物安全和食品安全。

法定代表人簽名： （企業(yè)公章）

年 月 日

以下由海關填寫

受理意見

受理人簽名：

年 月 日

審核意見

（主管部門公章）

負責人簽名：

年 月 日

審批意見

（單位公章）

負責人簽名：

年 月 日